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州立醫院財務援助計畫部

根據州和聯邦法律的要求，州立醫院管理局 (DSH) 必須收取患者住院期間提供的護理、治療和維護的費用。

DSH 意識到醫療費用可能是沉重的負擔，並制定了財務援助計劃來幫助那些無法支付護理費用的合格患者。

如果患者入住DSH機構並承擔其照護費用，患者可以填寫申請表，以確定其債務是否符合取消或減免的條件。符合資格的患者在出院時會收到一份申請表副本。患者或其代理人只能在出院後提出申請。

下載應用程式

DSH 收到填妥的申請表及相關證明文件後，患者將收到書面收據確認，並開始申請審核流程。 DSH 可能會要求提供其他文件，以協助確定是否取消或減少債務。

符合資格的公共福利患者如提供證明文件，即可透過簡化的申請流程獲得全額債務減免。符合資格的公共福利範例可在下方「文件」部分找到。

有關財務援助計劃的更多信息

2022 年預算法案《健康綜合法案》（透過《2022 年法令》（參議院第 184 號法案）第 47 章）包含法定變更，授權 DSH 制定和實施財務援助計畫。根據醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 的規章制度以及州法律《福利和機構法典》第 7276(b)(1) 條的規定，實施財務援助計劃是允許的。

有關如何完成申請的更多信息，請查看 財務援助計畫申請說明。 如果您無法完成列印或電子申請，請透過電話 (916) 654-1501 或電子郵件聯絡 DSH DSHSacTrustOffice@dsh.ca.gov 尋求幫助。

填妥的申請表可以透過郵寄、電子郵件或傳真方式發送至 DSH。

郵件：
Department of State Hospitals
Attention to: Patient Cost Recovery Section, Trust Office
1215 O Street, MS-3
Sacramento, CA 95814

Email: DSHSacTrustOffice@dsh.ca.gov
Fax: (916) 651-8908

文件

可接受的文件包括但不限於：
  • 收入和資產證明。這可以包括W-2表格或補充保障收入（SSI）、殘障福利、退休福利等福利證明文件。
  • 公共福利收據證明，例如 Medi-Cal、Cal Fresh、General Assistance、補充營養援助計劃 (SNAP)、CalWorks 等。
  • 銀行對帳單副本。
  • 顯示投資情況的文件，例如股票和債券。
  • 顯示每月生活支出的帳單。這可以包括抵押貸款或租金帳單。

表格和其他資源